Datos paciente Indicación de síntomas Circunstancias adversas Nombre Nombre * Apellidos * Numero de teléfono * Fecha de nacimiento * NIF * Centro de trabajo * Correo electrónico * Página siguiente TIPO DE TEST A REALIZAR * ANTÏGENO ANTICUERPOS ANTÍGENO + ANTICUERPOS PCR SEROLOGÏA REFERIDO A LOS ÚLTIMOS 14 DÍAS, MARQUE CON LA OPCIÓN QUE CORRESPONDA: ¿TEMPERATURA > 37º? * SI NO ¿TOS? * SI NO ¿DOLOR DE GARGANTA? * SI NO ¿DOLOR DE CABEZA? * SI NO ¿ALTERACIONES EN LA PIEL? * SI NO ESCALOFRÍOS * SI NO Página siguiente ¿CONTACTO CON PERSONAS QUE HAN PADECIDO Covid19? * SI NO ¿CUALQUIER CONTACTO DISTINTO QUE CONSIDERE DE RIESGO? * SI NO ¿VIAJES FUERA DE LA RESIDENCIA HABITUAL? * SI NO Al enviar el formulario, me hago responsable de las respuestas proporcionadas a cardiosalus. Enviar formulario
